임플란트 보험 적용 가능한 질병코드 및 보험 청구 방법

임플란트 보험 적용 가능한 질병코드 및 보험 청구 방법

 

임플란트 치료는 치아를 상실한 경우 자연 치아를 대체할 수 있는 효과적인 방법입니다. 하지만 임플란트는 비급여 항목으로 분류되는 경우가 많아 비용 부담이 큰 것이 현실입니다. 다행히 일정 조건을 충족하면 건강보험(국민건강보험) 및 실손보험(실비보험)에서 보험 적용이 가능할 수도 있습니다.

 

 

임플란트 보험 적용 여부는 연령, 치아 상실 원인, 관련 질병 코드(ICD-10) 등을 기준으로 결정됩니다. 특히 노인(만 65세 이상) 임플란트 건강보험 적용, 사고로 인한 치아 손실, 특정 질환으로 인한 치아 손실의 경우 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 이번 글에서는 임플란트 보험 적용 대상, 관련 질병 코드, 실손보험 청구 방법 및 비용 절감 팁까지 자세히 알려드리겠습니다.

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임플란트 건강보험 적용 대상

1. 만 65세 이상 건강보험 적용

 

국민건강보험에서는 만 65세 이상의 환자가 부분 무치악(치아 일부 상실) 상태일 경우 평생 2개까지 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

✅ 적용 대상

• 만 65세 이상 국민건강보험 가입자
• 완전 무치악(치아가 하나도 없는 경우)은 적용 제외
• 치아가 일부 남아 있어 부분 무치악 상태여야 함

✅ 건강보험 적용 범위

• 임플란트 2개까지 적용 가능
• 본인 부담금 30% (의료급여 1종: 20%)
• 적용 범위: 기본적인 임플란트 시술(상악·하악 구분 없음)

✅ 적용 가능한 질병 코드

• K08.1 (치아의 상실, 사고 외의 원인) → 건강보험 적용 가능
• K08.4 (완전 무치악) → 건강보험 적용 불가

⚠ 주의사항

• 평생 2개까지만 보험 적용 가능 (추가 시술 시 비급여)
• 틀니와 중복 적용 불가 (보험 적용을 받은 틀니가 있으면 임플란트 적용 제한될 수 있음)

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실손보험(실비보험) 적용 가능한 경우

일반적으로 실손보험에서는 비급여 항목인 임플란트는 보장하지 않지만, 특정 질병이나 사고로 인해 치아를 상실한 경우 보장될 가능성이 있습니다.

 

1. 외상(사고)으로 인한 치아 손실

✅ 적용 가능 질병 코드

• S02.5 (치아 골절) → 외상으로 인한 손상
• S02.6 (하악골 골절) → 턱뼈 골절로 인한 치아 상실
• S03.2 (치아 탈구) → 사고로 치아가 빠진 경우

✅ 적용 가능 여부

• 교통사고, 낙상, 스포츠 사고 등으로 인해 치아가 손상된 경우
• 보험 가입 당시 치아가 멀쩡한 상태였음을 증명할 수 있어야 함

⚠ 유의할 점

• 보험사에서 "기존 치아 상태"를 확인하기 위해 치과 진료 기록 및 엑스레이 제출을 요구할 수 있음
• 보험 가입 전에 이미 치아가 손상된 경우 보상받기 어려울 수 있음

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2. 특정 질환으로 인한 치아 손실

✅ 적용 가능 질병 코드

• K02.9 (치아 우식증, 상세불명) → 심한 충치로 인한 치아 상실
• K04.7 (치근단 농양) → 치아 뿌리 염증으로 인한 발치
• K05.2 (급성 치주염) → 치주질환으로 치아를 상실한 경우

✅ 적용 가능 여부

• 보험사에서 "질병으로 인한 치아 손실"을 인정하면 보장 가능
• 치아 상실 원인이 질병 치료 과정에서 불가피한 경우에만 보장될 가능성이 높음

⚠ 주의사항

• 단순히 충치나 잇몸병으로 치아가 상실되었다고 해서 무조건 보장되지 않음
• 치료 과정에서 치아를 살릴 수 없는 상태였음을 증빙할 필요가 있음 (치과 진단서 필수)

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실손보험(실비보험) 청구 방법

1. 보험 청구 절차

✅ 1단계: 치과 방문 및 진단

• 보험 적용 가능 여부 상담
• 필요한 서류(진단서, 의료 기록, 영수증) 준비

✅ 2단계: 서류 준비

• 치과에서 발급받아야 할 서류
  • 진단서 (질병 코드 포함)
  • 엑스레이 사진 (치아 상태 증명)
  • 치료 기록 및 비용 영수증

✅ 3단계: 보험사에 청구

• 온라인 또는 방문 접수 가능
• 보험사 심사 후 보장 가능 여부 결정

✅ 4단계: 보험금 지급

• 보험사 심사 완료 후 지급 (보통 1~2주 소요)

⚠ 보험 청구 시 유의할 점

• 치료 전에 미리 보험사에 보장 가능 여부를 확인하는 것이 중요함
• 보장 여부는 가입한 보험 약관에 따라 다를 수 있음

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임플란트 치료 비용 절감 팁

 

✔ 건강보험 적용 여부 확인하기 (만 65세 이상 2개까지 적용 가능)
✔ 실손보험 청구 가능 여부 사전 확인하기
✔ 병원별 임플란트 비용 비교하기 (치과마다 비용 차이가 큼)
✔ 치과 상담 시 보험 적용 가능한 질병 코드 포함 여부 확인
✔ 국민건강보험공단 지정 병원 이용 시 비용 절감 가능

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자주 묻는 질문 (FAQ)

1. 만 65세 미만은 건강보험 적용이 안 되나요?
→ 네. 현재 건강보험에서 임플란트는 만 65세 이상 부분 무치악 환자에게만 적용됩니다.

 

2. 실손보험에서 임플란트 보장이 가능한가요?
→ 일반적인 경우 보장되지 않지만, 사고나 특정 질병으로 인한 치아 손실의 경우 보험 적용이 가능할 수도 있습니다.

 

3. 보험 적용을 받으려면 어떤 서류가 필요한가요?
→ 진단서(질병 코드 포함), 치료 기록, 엑스레이 사진, 비용 영수증 등이 필요합니다.

 

4. 임플란트 대신 틀니를 하면 보험 적용이 더 유리한가요?
→ 만 65세 이상이라면 틀니도 보험 적용이 가능합니다. 하지만 임플란트와 틀니를 중복으로 보험 적용받을 수는 없습니다.

 

5. 보험 적용되는 임플란트 개수는 몇 개인가요?
→ 건강보험 기준으로 평생 2개까지 적용됩니다.

 

 

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